鼻・副鼻腔疾患のページ

○鼻出血
　ここでは、いわゆる特発性鼻出血について述べます。
�@原因：
　原因としては、単純性と症候性に分けらけます。単純性とは、鼻粘膜を刺激することによって起こるものです。症候性とは、他の疾患があって、それに伴って起こる出血で、鼻腔の炎症、腫瘍、全身疾患として、白血病、血友病、肝臓病、腎臓病、抗凝固薬使用によるものがありますが、外来で受診する鼻出血のほとんどは単純性のものです。単純性鼻出血の誘因として、アレルギー性鼻炎が多い。粘膜が充血して腫れている状態で、水様鼻漏にさらされ、荒れて血管が切れて出血します。　水様鼻漏があると、血液が固まりにくく、止血しにくくなり、また、一度、止血しても血痂が水様鼻漏で溶かされるため、繰り返し出血します。出血部位はいわゆるキーゼルバッハ部位がほとんどです。特に小児では、鼻をかむ習慣がないので、粘膜が荒れて、出血することが多い。
　大人の場合もアレルギー性鼻炎が関係していることが多いが、動脈硬化が関係していることがあります。動脈硬化で血管壁がもろくなっているために起こるのではないかと考えられます。その場合の出血部位は一定しておらず、鼻腔深部からの出血もしばしばあります。
�A治療のポイント
○キーゼルバッハ部位(鼻中隔前下方)からの出血の場合
・毛細血管から滲むような出血の場合は、薬液腐食で容易に止血できます。
・比較的太い血管が切れて出血している場合は、助手に鼻鏡で鼻孔を開いてもらい、右手にバイポーラを持ち、左手で吸引管を持ち、血液を吸引しながら、出血部位を確認して、ピンポイントで電気焼灼します。　焼きすぎると太い血管が露出してさらに止血しにくくなることがあるので注意します。　2〜3回焼灼しても、滲むような出血が続くことがありますが、あまり深追いせずに、薬液腐食したり、必要に応じてガーゼタンポンするのがよいと思います。
・小児で電気凝固ができない場合は、薬液腐食したあと、テラマイ軟膏ガーゼで1日くらい圧迫止血するとよい。
○鼻腔深部からの出血
・鼻腔後方からの出血は、その多くが中下鼻甲介後方の外側壁であると記載されています。
・鼻腔内の血液をよく吸引した後、ファイバースコープを入れ、おおよその出血部位を探ります。　血液が溜まっている部位があれば、そのあたりからの出血と考えます。　電気凝固できればよいのですが、通常は困難ですので、ガーゼタンポンします。　短冊状に折ったテラマイ軟膏ガーゼを出血部位と思われる部位に押し込んで、その上に畳を積むように重ねていくのですが、後方に脱落しやすいのでうまく圧迫するのは困難です。。　うまく止血できたら、出血の程度により、3〜7日詰めたままにしておき、血管が固まったと思われるころ、静かに抜去します。　止血できない時はベロックタンポン法という方法がありますが、患者さんはかなり痛がりるし、血圧もドンドン上がって、ますます止血しにくくなります。もし、ベロックタンポンが必要な場合は、入院が必要なので、外来専門医の領域ではありませんので、病院に紹介します。
○意識障害と血管確保
　処置中に迷走神経反射を起こして血圧低下、徐脈を起こすことがあります。軽度の場合は、臥位にして呼びかけを続けると回復してくるが、時に血圧測定不可となり、痙攣を起こすことがあります。処置としては
・血管確保
・補液は乳酸加リンゲル液あるい生理食塩水1〜2リットルを急速投与する。投与量の1/3が血管内に残ると考えられるので、出血量1に対してその3倍の輸液を入れないと喪失循環量は補えないという。維持液はカリウム濃度が高すぎるため、急速投与すると、副作用が出る。
・血圧が極端に下がっている場合は、ボスミン注1/2A(=0.5ml)を生理食塩水100mlに入れ、補液回路の側管から点滴し、血圧の状態をみながら、調整しています。
○高血圧症で鼻出血は起こるか：鼻出血は血管が破れることによって起こるわけで、血圧が高くても血管が正常であれば鼻出血は起こりません。ただし、血圧が高いと止血しにくいのは事実です。鼻出血が止まらないと、緊張して一時的に血圧は上がるものです。降圧剤の持続的な処方の必要性の有無は平常時の血圧をみて始めたほうがよいと思います。
　市村恵一によると「高血圧症患者のかなりの例で動脈硬化病変がみられるため、易傷害性は高まっているものと推定される。・・・こういった症例では中鼻甲介後端付近の蝶口蓋動脈からの出血が多いといわれるが、中には部位の同定に苦しむ例も少なくない。」(専門医通信　第98号)
○抗凝固療法(ワーファリンなど)中の出血
　抗凝固療法中の人が皆、鼻出血を起こすわけではないので、鼻腔粘膜に問題がある場合が多い。止血法は通常と同じで、電気凝固を行うか、ガーゼタンポンを行うが、ガーゼ抜去時に再出血することが多いので、長期のガーゼタンポンが必要である。
○血液検査について：出血傾向を起こす白血病などを心配される患者さんがいますが、その場合は全身に出血傾向の症状が現れます。全身性、持続性の点状出血、紫斑、筋肉内出血、関節内出血の有無に注意します。通常の鼻出血で血液検査をすることがありますが、ほとんどの場合は正常の値でしたが、止血困難例や再発を繰り返す場合には、一度チェックしておくとよい。。
�Bオレ流の注意点
・薬液腐食に使用する薬剤について：成書には、10%硝酸銀、クロム酸、三塩化酢酸、トリクロル酢酸などの記載があり、私も硝酸銀、トリクロル酢酸を使用した経験がありますが、一番よいのは、塩化第二鉄水溶液ではないかと考えます。　塩化第二鉄は赤血球のヘモグロビンと反応して、黒く固まって止血効果を高めるのではないかと考えています。　尚、塩化第二鉄を使う方法は、坂部長正先生から伝授されたものです。
　（塩化第二鉄水溶液の作り方は、和光純薬から発売されている「塩化鉄(�V)六水和物(塩化第二鉄)」25gを薬品卸で購入します。　塊になっているので、中等大のものを薬液ビンにいれ、水を2〜3ml加えます。坂部長正先生によると、濃いほどよいそうで、塊が溶け残っているくらいがよいようです。)
・ガーゼタンポンをしっかり詰めても止血しない場合は：ガーゼを詰めなおす前に、血圧を測ってみましょう。　血圧が200mmHgもあれば、いくら圧迫してもなかなか止血しません。　血圧が高い時は、血圧を下げましょう。　私は、アダラートカプセル10mgを使用しています。使用上の注意では禁止されていますが、内服では効果発現に時間がかかりますので、噛み砕いて内服していただいています。10分くらいで血圧が下がってきて、出血が止まってくることがあります。血圧が下がり過ぎることがあると注意されていますので、慎重に経過をみる必要があります。
・軟膏ガーゼの作り方：コメガーゼを30cmに切り、テラマイシン軟膏をまんべんなく付けます。　それを4つ折にして、7cmくらいにしたものが使い易いと思います。　シャーレに入れて、冷蔵庫に保存しておきます。　昔、ボイテルヘラを使ってボイテルタンポンを入れる方法を教わりましたが、なかなかうまく入らないし、出血部位をうまく圧迫できないので、最近はやりません。
・処置後の投薬について：成書には、「副鼻腔炎や中耳炎の予防のため、抗生物質を投与する」と書かれていますが、前鼻孔からのタンポンでは抗生物質を投与しなくても副鼻腔炎や中耳炎を起こしたことはないので最近は投与していません。　止血剤のアドナやトランサミンを投与したこともありますが、あまり効果ないと思うので最近は投与していません。　それよりも鼻水が出ると、血痂が溶けて再出血の可能性があるので、抗ヒスタミン薬や抗アレルギー剤を投与するようにしています。
・オスラー病について：キーゼルバッハ部位を中心に毛細血管拡張が起こり、出血を繰り返します。　市村によると、エストロゲン内服は有効率は高いが副作用がある。　レーザーなどによる焼灼は、効果は短いが操作が簡単なので、定期的に反復する。　鼻粘膜皮膚置換術を行うと出血頻度が激減する。(市村恵一：Nikkei Medical 2004年5月号63-64p)
　私の30年の経験で、オスラー病は2例で、比較的稀な疾患である。顔面などに毛細血管拡張がある。経験した症例では、毎日、出血部位をバイポーラで焼灼してみましたが効果がなく、結局患者さんが自分でボスミン綿球で処置するようになりました。

(2009.4.27 ENTONI No.98 外来ですぐに役立つ　鼻出血の処置　を参考にして改訂しました)
　2011.11.12　改訂

目次ヘ戻る

　○急性副鼻腔炎
　急性副鼻腔炎とは、「急性に発症し、発症から4週間以内の鼻副鼻腔の感染症で、鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽といった呼吸器症状を呈し、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う疾患」と定義されている。症状が1〜3ヵ月持続している場合には亜急性と呼ばれることがあるが、臨床的にはあまり使われず遷延性とされる。
☆感染症の治療のポイントは　�@排膿　�A抗菌薬の使用　�B再感染の予防　です。
�@排膿：
　自然孔からの排膿を促進するため、鼻処置、副鼻腔自然口開大処置が基本である。鼻腔にボスミン、4%キシロカインを噴霧した後、ボスミンを浸した綿棒で中鼻道をぬぐって、数秒間をおいて吸引すると、中鼻道が広がって自然孔が開大される。
　鼻閉が続いていれば、炎症の遷延化を起こしやすい。鼻閉の改善のためには、短期的には、血管収縮剤の点鼻が有効である。私はトラマゾリンを頻用している。
　上顎洞穿刺・洗浄が効果あることは間違いないが、疼痛が伴うこと、手技が煩雑であること、1回のみではあまり効果がなく数回行う必要があることから、行うことはほとんどないが、時に著効を示すこともある。従来は生理食塩水で洗浄後、抗生剤などを注入していたが、最近はイソジンガーグルを50倍程度に蒸留水で希釈して、それで洗浄して、洗浄液が上顎洞に残った状態で穿刺針を抜くようにしている(オリジナル？)。もちろん、上顎洞穿刺直後には、吸引により膿汁または空気が吸引されることを確認し、粘膜下や血管内に注入することのないよう十分な注意が必要である。抗生剤の注入は細菌の種類によっては有効であり、安全性も高いが、すべての菌に有効ではないのに対し、イソジンガーグルは消毒液なので、ほとんどの菌に効果が期待できるのではないかと考えている。
　ＥＳＳ(鼻内内視鏡下手術)後の患者さんの場合も、拡大された自然孔より洗浄管を入れて、イソジンガーグルで洗浄しているが、経過は良好である。
　上顎洞真菌症には、2%以下のホウ酸水で洗浄すれば、防黴効果があると考える(オリジナル？)が、まだ実施したことはない。
�A抗菌薬の使用：
　サーベイランスによると、急性副鼻腔炎の起炎菌として、肺炎球菌(29.4%)、インフルエンザ菌(21.5%)、A・B群溶レン菌(9.5%)、CNS(8.9%)、黄色ブドウ球菌(8.6%)であった。成人では、黄色ブドウ球菌、腸内細菌群が増加している。遷延化および慢性化にともなってインフフルエンザ菌の検出率が上昇するという。
・肺炎球菌では、PSSP:40.4%、PISP:39.7%、PRSP:19.9%とペニシリン耐性菌が59.6%に増えている。
・インフルエンザ菌では、BLPAR:6.1%、BLNAR:23.1%とABPC耐性菌が増加している。
・肺炎球菌に対しては、ケテック＞ファロム＞オーグメンチン＝フロモックス＝メイアクトが有効である。
・インフルエンザ菌に対しては、ニューキノロン剤≫メイアクト＞ミノマイシン＞フロモックス＝ケテック＝ジスロマックが有効である。
・ブドウ球菌に対してはケテック＞ファロム＞セフゾン＝クラビット＞メイアクト＝シプロキサン＞フロモックスが有効である
・私は、小児には、まず、フロモックスまたはメイアクトを使用し、効果がなければ、抗菌力以外の独特な効果を期待して、クラリスを使用し、さらに効果がなければ、バクシダールを使用している。2010年に発売されたオラペネムDSもかなり効果が期待できるし、保険診療上、副鼻腔炎の適応症がとれていないが、オゼックスDSも有効性が高いと思われる。
・成人においては、ファーストチョイスとして、いわゆるレスピラトリーキノロン(クラビット、オゼックス、スオード、ジェニナック、アベロックス)を使用している。それで効果が得られない場合はフロモックスまたはメイアクトを使用し、それでも効果がない場合は、クラリスまたはルリッドの少量長期投与を考慮するようにしている。
�B再感染の予防：
　有効と思われる抗生剤を投与すれば、少しずつでも改善していくものであるが、小児では繰り返し風邪をひくため、症状の軽快・増悪を繰り返す場合が多い。寝冷えなどしないよう、注意が必要である。
　アレルギー性鼻炎が合併している場合が多いので、その治療も併せて行う。　　　　　　　　　　平成23年6月23日改訂

付．点鼻容器について 　安価な点鼻容器では、液が霧状に噴霧されないので不都合が多い。当院では、ターキー点鼻用噴霧容器30ml (TU-71) \220 (写真右)を買ってもらって、詰め替えて使用してもらっている。

目次ヘ戻る

○慢性副鼻腔炎
　副鼻腔炎の症状が3ヶ月以上持続している場合には慢性副鼻腔炎とされる。
☆感染症の治療のポイントは　�@排膿　�A抗生剤の使用　�B再感染の予防　です。
�@排膿：
　副鼻腔炎の慢性化の要因として、自然孔の閉塞が大きく関与していることは明らかである。最近、ESS(内視鏡下鼻内手術)が広く行われ、篩骨洞が開放され、上顎洞自然孔が大きく開放されると、慢性上顎洞炎が治癒に向かうことが多いことからも、自然孔の閉塞が慢性化の主因となっていることを示唆している。
　自然孔の閉塞は、個人の持つ局所の解剖学的構造やアレルギー体質が関与することが多く、保存的な鼻処置などでは解決が困難である。上顎洞穿刺(Schmidt探膿針による)洗浄・Proetz置換法、YAMIKカテーテル法などによる洗浄法があるが、自然孔の閉塞が解除されない状況では、効果は一時的なものと考える。
血管収縮剤：粘膜の腫脹が強い場合には、血管収縮剤の点鼻により、粘膜の腫脹をとり、鼻漏の排膿を促すことは効果的である。私はトラマゾリンを頻用している。
�A抗菌薬の使用：
　検出菌について、いろいろなデータがでているが、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、その他のグラム陰性桿菌(緑膿菌他)、嫌気性菌などが主であるという(図説より)。
　サーベイランスによると、
　黄色ブドウ球菌に対しては、ケテック＞ファロム＞セフゾン＝クラビット＞シプロキサン＝メイアクト＞フロモックスが有効である。
　インフルエンザ菌に対しては、クラビット＝シプロキサン≫メイアクト＞ミノマイシン＞フロモックス＞ケテック＝ジスロマックが有効である。
　緑膿菌に対しては、シプロキサン＞クラビットが有効である。
　以上のデータから考えると、ファーストチョイスは、ニューキノロン剤(クラビット、シプロキサン、オゼックス、スオード、ジスロマック、アベロックス)、次にセフェム系(メイアクト、フロモックス)、ケテックなどが考えられる。
マクロライド療法：マクロライド療法(14員環マクロライド薬の少量長期投与)は1990年に洲崎らによって慢性副鼻腔炎に対する有効性が報告されて以来、第一線の耳鼻咽喉科診療で試みられ、いまや慢性副鼻腔炎に対するfirst lineの治療法となっている、という。(飯野ゆき子：日耳鼻114)
　マクロライド療法の有効性は、マクロライド本来の抗菌作用ではなく、抗炎症作用、免疫調節作用、粘液過剰分泌抑制作用などによると考えられているという。
○慢性副鼻腔炎に対するマクロライド療法の要点(日本鼻科学界　副鼻腔炎診療の手引きより)
・使用薬剤：14員環マクロライド系抗菌薬(エリスロマイシン、ルリッド、クラリス(クラリシッド))
・適応となる副鼻腔炎のタイプ：過分泌症状が顕著な慢性副鼻腔炎および手術療法後の慢性副鼻腔炎
・一日投与量：原則として常用量の半量とする。ただし以下のような投与法も念頭に置く
　　　　　　　　　1)臨床症状が強い場合には常用量で開始し、経過をみながら半量に切り替える
　　　　　　　　　2)急性増悪時には常用量に切り換える。あるいは他の抗菌薬に変更する。
・投与期間：原則として3ヵ月を目安とする。
　　　　　　　　十分な改善が得られた場合はいったん投与を中止して経過を観察する。
・効果判定：原則として自覚症状の改善を重視する。
　　　　　　　　X線所見とはズレが生じることも多い。
・再投与：再投与しても、前回と同様の効果が得られる。
・効果不十分な病態：1)�T型アレルギー性炎症が主体である症例
　　　　　　　　　　　　　2)気管支喘息を合併している症例
　　　　　　　　　　　　　3)中鼻道が高度に閉塞している症例
　　　　　　　　　　　　　4)大きな鼻茸を有する症例
　　　　　　　　　　　　　5)長期投与中に急性像悪を生じた症例
・他の治療法との併用：内視鏡下副鼻腔手術、YAMAKカテーテル法、副鼻腔洗浄療法などを症例に応じて組み合わせると、マクロライド療法の有効性が高まる。
・臨床上の留意点：抗アレルギー薬など、他剤と併用する際には薬剤相互作用に留意する。
ネブライザー療法：数日に1回、ネブライザーで抗菌薬を投与することが、どれだけ効果があるかは不明である。但し、併用する血管収縮剤、ステロイド剤が鼻腔全体に行き渡って、自然孔の開放に効果があると思う。
消炎酵素薬：メーカーの示すデータを信ずれば、多少の効果があるのかもしれない。私はムコダインをメインに使用している。
抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬：最近の副鼻腔炎においては、アレルギー性鼻炎の合併を疑わせる所見がみられることが多い。必要に応じて、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の併用が有効である。
�B再感染の予防：
　急性副鼻腔炎と同じ。　
�C手術について：　　　　　
　篩骨洞は一度慢性炎症を起こしてしまうと、自然孔が狭窄してしまうため、保存的治療では治癒困難である。最近はＥＳＳ(内視鏡下鼻内手術)が進歩して、篩骨洞をきれいに開放することができるようになった。蜂巣の隔壁を丁寧に截除鉗子で除去して篩骨洞を単一の空洞にして、排膿しやすくすることが大切である。浮腫状の粘膜は自然吸収されるのに時間がかかるので、なるべく鉗除するのが望ましい。骨膜は保存したほうが、後の粘膜の再生に有利である。
　上顎洞の膜様部を鉗除して、自然孔を拡大しておくと、上顎洞の慢性炎症も徐々に治まってくるが、できれば浮腫状の粘膜は除去しておいたほうが治癒が早い。
　上顎洞単独病変の場合は、古典的なCalldwell-Luc手術により、上顎洞を清掃し、自然孔を拡大する方法が一番治癒が早く確実と考えるが、内視鏡下に自然孔を拡大し、洗浄等の保存的治療でも治癒の可能性があると思われる。　いずれにしても、いかにきれいに洞を開放するかは、術者の手腕にかかっており、誰がやっても同じ結果が得られるとは限らない。
　また、術後治療が大切であり、創が治癒するまで、感染を起こさないよう、慎重に抗菌剤の投与等が必要である。
　また、アレルギーが関与している場合(好酸球性副鼻腔炎)には、感染性の鼻漏は治まっても、再び、粘膜が浮腫状になってくることが多く、止めがたいものである。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成23年6月23日改訂

目次ヘ戻る

○好酸球性副鼻腔炎
　マクロライドなどの抗生剤療法や内視鏡下副鼻腔手術などを行っても難治な慢性副鼻腔炎があることが注目され、その鼻茸中に著明な好酸球浸潤がみられることから、2001年に好酸球性副鼻腔炎という名称が提唱された。ここでは、石戸谷淳一:日耳鼻　2008;111:712-715 に明快に書かれていたので、転載させていただきました。

�A治療方針
(1)手術(ESS)：
　　　篩骨洞・蝶形骨洞・上顎洞を大きく開放し必要に応じて鼻中隔矯正も追加
　　　特に中鼻甲介周辺の処置が重要
　　　　　　　　　　　　↓
　　　術後の局所療法が効果的に行えるような鼻・副鼻腔形態を作る
(2)術後の維持療法：
　　　ここの患者の症状に応じて頻度を調整し、必要に応じて2)、3) を追加する。
　　　1) 鼻洗浄／噴霧ステロイド・・・維持療法の基本
　　　2) 少量の経口ステロイド(セレスタミンなど) (数日〜2週間)
　　　3) 鼻閉に有効な抗アレルギー剤(キプレス、オノン、IPD など)
(3)増悪・再発時：
　　　短期間の経口ステロイド(プレドニゾロン30mgから漸減、2週間)
・難治性喘息を合併した好酸球性副鼻腔炎患者にヒト化抗ヒトIgEモノクロナール抗体のオマリズマブを投与したところ、好酸球性副鼻腔炎が劇的に治った症例を1例経験しました。(石戸谷淳一：鼻アレルギーフロンティア　2010　Vol.10/No.3)

〇鼻ポリープ
・気管支喘息を合併した副鼻腔炎の鼻茸では好酸球浸潤が顕著にみられる。
・鼻ポリープ切除術は、好中球優位な鼻茸は約90％以上で経過良好です。一方、好酸球優位な鼻茸では、術後1年以上経過すると約半数以上に再発が認められます。好酸球優位な鼻茸では、術後にセレスタミンを1日に朝晩2回、2週間投与し、次の2週間は1錠とし、さらに次は2日に1錠をもう1ヶ月くらい投与します。
・後鼻孔ポリープの特徴は上顎洞粘膜から出るポリープが1番多く、それが自然孔を通して後鼻孔のほうに成長していくのが特徴です。また、後鼻孔ポリープは子供に多い。手術は、鼻ポリープだけを除去すると再発しますから必ず上顎洞内の基部を掻爬しています。(鼻アレルギーフロンティア Vol4 No.1 2004 p10-20) 　平成16年7月30日記

目次ヘ戻る

○アレルギー性鼻炎
�@有病率：図説(馬場廣太郎先生)によると、通年性アレルギー性鼻炎の有症率は19.8%、スギ花粉症18.1%、スギ以外の花粉症11.6%でいずれかのアレルギー性鼻炎の有症率は31.6%であるというから約3人に1人はアレルギー性鼻炎ということになるが、症状が強い人はそれほど多くないと思う。
�A年齢分布：10歳代に通年性アレルギー性鼻炎が多く、30歳代、40歳代に花粉症が多いという。
�B遺伝：両親ともに有症者の場合46.8%、父親のみ有症者の場合25.9%、母親のみ有症者の場合30.6%、両親とも無症者の場合13.7%に発症するという。
�C喘息の合併：成人で10%、小児で30%に喘息の合併が認められる。逆に喘息にアレルギー性鼻炎が合併する頻度は、成人で60%、小児で75%という。
�Dアレルギー検査：
・皮膚反応：スクラッチテストが簡便である。27G注射針で、約3cm間隔にやや深く刺し、キズ口を広げるように、はねるようにしている。キズ口にスクラッチエキスを1滴垂らして、15分後に反応をみる。アレルゲンエキスは種類が限られ、鳥居薬品から発売されているのは、ハウスダスト、ダニ、花粉類(アカマツ、アキノキリン草、カナムグラ、カモガヤ、キク、クロマツ、スギ、ヒメガマ、ブタクサ、ホウレン草、チモシー、ヨモキ゛)である。
保険診療上は、アレルゲンテスト16点＋アレルゲンスクラッチエキス(1mlで5,272円)(0.05ml使用して263.6円)で、一度に15種類まで認められている。(注：患者負担金は1点＝3円)
・特異的ＩｇＥ抗体検査：血液を採って、検査センターに送ると1週間程で結果がでる。検査できる花粉の種類はスクラッチテストよりはるかに多い。
保険診療上は、1種類につき、110点、一度に13種類まで認められるが13種類検査すると患者負担金は4290円になる。
�E治療：
Ａ．根本的な治療(体質改善)法
�@減感作療法：原因物質(アレルゲンエキス)を少しづつ増やして注射して、アレルギー体質を改善していく方法であるが、1週間に1〜2回づつ1年以上注射して、改善率50〜80％といわれている。
　現在、市販されているアレルゲンエキスは、ハウスダスト、アカマツ、スギ、ブタクサ、ホウレン草のみである。
　煩雑なため、一部の病院でのみ行われている。
Ｂ．一時的に症状をとる方法
�@内服薬
a)抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬
　1日1〜3回、内服することにより、くしゃみ、鼻水、鼻閉を抑えるが、鼻閉に対する効果は弱い。副作用として眠気が出ることがある。
　抗アレルギー薬は、十分な効果が出るまで1〜2週間かかるので、「かかったかな」と思ったら、早めに飲み始めることが勧められている(季節前投与)。

・製薬メ−カーの公表している有効率は43.5％〜66.7％と違いがあるが、試験の条件が異なっているため、単純には比較できないが比較試験のデータもあり、一般に新しい薬のほうが有効率が高いことになっている。 いずれにしても有効率は50％前後で、有効と無効が半々である。
・大阪医大の兵佐和子氏によると、アレグラ、ジルテック、クラリチンを内服開始後2日間の総合的な自覚症状改善度は （第16回日本アレルギー学会春季臨床大会)

・副作用の眠気についても、0.17％から13.6％と開きがあるが、試験の条件が異なっているので単純には比較できない。
・薬価が比較的高いので、原則として抗アレルギー剤の併用は保険診療上、認められていない。
　但し、ゼスラン=ニポラジンは薬価が安い(1錠6.4円)ため、他の抗アレルギー剤と併用が容認されている。ゼスラン=ニポラジンと他の抗アレルギー剤を併用して、有効率7〜8割程度と考えてよい。
・花粉症の治療では、初診時、抗アレルギー剤+ゼスランで治療を開始するが、症状を十分に抑えることができないことがあり、抗アレルギー剤+セレスタミン(抗ヒスタミンとステロイドの合剤)になってしまうのはしかたのないことでしょうか。

b)ステロイドホルモン
　強い薬なので、格段に効果が強い。長期に服用すると、顔が丸くなるなどの副作用が出るので、特に症状の強い時だけ使用するようにしたい。
　セレスタミンは抗ヒスタミン剤のポララミンとステロイドの合剤であり、頻用される。(私は、プレドニゾロンの15mg/日よりもセレスタミン2錠/日のほうが効くという印象です。(福井大学教授:藤枝重治 Medico Vol.36 No.2))
　その他、ステロイド単独の製剤として、プレドニンなど多種ある。

�A鼻へスプレーする薬
　抗アレルギー剤の点鼻液が各種あるが、鼻閉にあまり効果なく、使用するメリットが少ないので、私は使用しない。
　ステロイド点鼻液(リノコート、シナクリン、アルデシンＡＱネーザル、フルナーゼ他)は、鼻閉他に効果があり、副作用も、鼻にだけ主に作用するのでほとんど問題ないとされている。

�B一時的に鼻の通りをよくする薬(血管収縮剤)(トーク、ナシビン、ナーベル、ブリビナ)
　血管を収縮させて、一時的に鼻粘膜の腫脹をとって、鼻閉を改善する。使用後、5分程度で効果が現れ、5〜6時間持続する。
　長期連用により、症状が増悪すると一般には記載されているが、1日3回以内の使用であれば、長期に使用しても、ほとんど問題ないと考える。
　3歳以下の乳幼児には使用禁止となっているが、やむを得ず使用しなければならない場合は、生理食塩水などで2倍希釈して使用している。
　コールタイジンはナーベルと経口ステロイド剤の合剤であるが、症状が非常に強い時に使用することがある。

　私は、通常、初診時に効果があると思われる内服薬、ステロイド点鼻液、血管収縮剤をセットで処方し、実際に使用してみて、患者さんに合ったものを選んでもらうようにしている。人によっては、内服のみでよいこともあり、また、ステロイド点鼻のみを希望される場合もあり、また、鼻閉時に血管収縮剤をスポット的に使用されるだけ方もあり、様々である。

Ｃ．その他の治療法
�@トリクロール酢酸法
　鼻の粘膜に80〜70％トリクロール酢酸を塗布すると、粘膜が凝固し、1〜2週間程度で剥がれ、数カ月間、鼻水、鼻閉が改善する。塗布した後、一時的に鼻がピリピリするが、簡便かつそれなりに効果もある。

�Aレーザー
　鼻の粘膜の表面を1〜2mm焼灼して、鼻水、鼻閉を改善する。1年程度で、再び、粘膜の腫脹が起こるので、再発する。鼻中隔彎曲などがあって、極度に鼻が狭い人では深部の焼灼が困難である。田中映子先生の意見では、内視鏡を使わないと深部の焼灼は十分にはできないということです。
　東京医大の荒木進によると、「アレルギー反応が既に起こっている場合は、たとえレーザーで表面を焼いても、効果は半減してしまうそうで、レーザー治療は花粉症では本格飛散前に行うべきで、つまり患者さんは、症状がまだない時期に予防的にレーザー治療を受けに耳鼻咽喉科を受診しなければなりません。
　1999年から2001年のシーズン前にレーザー治療を受けたスギ花粉症患者11人の有効率を、日記ではなくVAS(Visual Analog Scale)で評価してみました。症状の改善を見たものから、25%まで悪化したものを有効と定め有効率を求めると、鼻汁については81.8%、くしゃみは100%、鼻閉は90.9%とかなりよい成績を示していますが、これを同時期に抗アレルギー薬を服用した群では、鼻汁は57.1%、くしゃみは67.3%、鼻閉は77.6%ですから、レーザー治療のほうが有効と思われますが、統計学的有為差はくしゃみでしか出ませんでした。したがって、トータルに考えると、初診の花粉症患者に積極的にレーザー治療を勧める根拠はないということになります。」(荒木進:medical corner Vol.115 No.1)
　高価な装置が必要なため、当院では行っていない。

�Bハーモニックスカルペル
　超音波メスで下鼻甲介を焼灼する方法である。

�Cアルゴンプラズマ
　原理としてはアルゴンガスを高周波電流で発火させ、そのジュール熱により粘膜を凝固させる方法である。
　利点として
　1)広く浅い均一な凝固面を作成できること、すなわち治療時間が少なくてすみ、術者の経験による仕上がりのさも少ない。
　2)非接触型の凝固療法であるため、視野が良好で出血が少なく、日帰り手術が可能である。
　3)レーザー光を発しないため保護眼鏡が不要である。
手術時間は両側で5分程度である。
　効果に関して、Fukasawaらの報告によれば、手術の1ヵ月後には、くしゃみの59.3%、鼻漏の61.3%、鼻閉の97.5%、1年後でもくしゃみの75.0%、鼻漏の60.0%、鼻閉の75.0%の症例で有用であった。(戸叶尚史: 専門医通信　第109号)

�Dステロイドホルモン注射
　ステロイドホルモン(ケナコルトＡ)の筋肉注射を1回すると1カ月程度効果が持続して、症状が改善するが、副作用として注射部位が陥没したり、女性の場合、生理が不順になったりすることがある。注射部位の陥没で医療訴訟になったケースもあるので、私は行わない。

�E手術
　鼻粘膜が肥厚して起こる鼻閉に対しては、内服薬はあまり効果なく、点鼻液も一時的な効果しかないので、慢性的に鼻閉が強い症例に対しては、手術を勧めている。鼻閉は鼻粘膜が反応性に腫脹して起こるものであるので、鼻粘膜を切除することが大切であると考える。したがって、粘膜下下鼻甲介骨切除術は行わない。下鼻甲介粘膜(広範囲)切除術を行い、鼻閉を改善するとともに、分泌腺の減量も図る。下鼻甲介骨が肥大している場合は、骨を含めて適度な大きさに切除する。太い鼻用吸引管が容易に通るくらいが適切であり、あまり広くしすぎると、鼻をかみにくくなってとりかえしのつかない状態になるので注意している。切除断端は1カ月程度で瘢痕性に上皮化する。
　外来で行う場合は、片側づつ行う。手術時は、ボスミン・4%キシロカイン塗布の後、0.5％キシロカインを下甲介に注射してから行うと、出血もほとんどなく、疼痛もなく手術できる。手術後は軟膏ガーゼタンポンし、2〜3日後に抜去するが、抜去の際は麻酔もできないので、痛いし、出血もあるが通常はボスミンガーゼ挿入で容易に止血できるし、後出血もほとんどない。
　慢性的な鼻閉を訴える方に勧めており、手術をされた方は満足される方が多いが、手術というとなかなか踏ん切りがつかない方が多く、薬物療法に頼りがちである。

平成24年1月11日更新

目次ヘ戻る

○嗅覚障害
○静脈性嗅覚検査
　アリナミン注射駅(武田薬品)10mgゅ2mlを肘正中静脈より20秒間で等速に静注する。被検者には1回/2秒の安静呼吸をさせながらニンニク臭の嗅感が起こったら合図をさせる。静注開始からニンニク臭嗅感出現までの時間を潜伏時間として測定する。次に嗅感が消失したら再び合図をしてもらい、嗅感出現から嗅感消失までを持続時間として測定する。
　正常者の潜伏時間は平均8.9秒(7.2〜11.0秒)。持続時間は平均69.3秒(46.2〜94.6秒)とされている。
　静注されたアリナミン液は心臓に還流した後肺循環に流入し、肺毛細血管から肺胞ないに拡散された嗅気が呼気とともに呼出され、後鼻孔経由で嗅上皮に到達し、嗅感を生じると考えられている。
　アリナミンテストの反応の有無が予後に関係するとの報告は多い。つまりアリナミンテストでわずかでもにおいを感じた症例では64〜90%でなんらかの改善が得られるのに対して、全くにおわなかった症例では68〜60%が不変であり、治癒にいたった使用例は2%に満たない。(井之口昭：専門医通信　第104号)

・アリナミンテストは予後予測に有用：アリナミンテストと予後の検討では、副鼻腔炎の正常・反応低下では70〜80％、無反応例では50〜60％、感冒の正常例では約70％、無反応例では30〜40％であった。
・病悩期間と予後の検討では、副鼻腔炎では5年以内が予後がよい。
・治療経過と予後では、治療開始後1、2か月でなんらかの改善が得られれば予後がよい傾向がある。(第105回日本耳鼻咽喉科学会) 　
・感冒罹患後の嗅粘膜性嗅覚障害に対して当帰芍薬散を投与し、過去のステロイド点鼻療法に優る治療効果を得ている。少なくとも3か月は投与が必要であり、ほとんどの症例で半年〜1年間は投与を続けている。早期治療群においては、治癒42%、改善33% であった。男性患者では、印象として女性ほどの治療効果はえられていないように思われる。(三輪高喜：ENTONI No.100 2009)　　　　平成21年9月1日改訂

目次ヘ戻る